Заведующему Муниципального бюджетного
дошкольного образовательного учреждения
«Детский сад № 2»
Асбестовского городского округа
Няхиной Ирине Владимировне
от ____________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

______________________________________________
проживающего (адрес регистрации, адрес проживания)

_______________________________________________
(паспортные данные)

_______________________________________________
_______________________________________________
_____________________________________________
(СНИЛС)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплачивать мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за моим ребенком (законных представителей) за присмотр
и
уход
за
детьми,
за
ребенка____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., возраст ребенка, СНИЛС ребенка),

зарегистрированного по адресу _______________________________________________________
(полный адрес)

проживающего по адресу ______________________________________________________________
(полный адрес)

контактный
телефон____________________________________________________________________________
путем
перечисления
компенсации
на
счет
в
кредитной
организации

___________________________________________________________________________________
(указать наименование кредитной организации и номер счета)

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение
выплаты компенсации, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за
детьми, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. ___________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г.

_______________________
(подпись заявителя)

Я, ____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)

даю согласие на использование и обработку персональных данных с целью предоставления
компенсации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в следующем
объеме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) СНИЛС;

5) контактный телефон;
6) данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного документа,
удостоверяющего личность;
7) адрес места жительства (места пребывания);
8) информация о выплаченных суммах компенсаций;
9) реквизиты банковского счета.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания
данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля
2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.
"__"_________20__г.

____________________